Middsikkert sengetøy. Del I

Husstøvmidd og «middsikkert trekk».

Dette dokumentet er delt i to, der del I tar for seg krav til forskningen, effekten på selve allergeneksponeringen (kontakten med midd og middallergener) og nedenstående konklusjon, og Del II omtaler resultater av forskning på den kliniske effekten. 

Oppsummering og konklusjon

Det er gjennomført et godt antall forsøk på effekten av såkalte middsikre trekk (eng.: miteimpermeable covering) og andre tiltak mot middeksponering .

Det aller meste av denne forskningen er mangelfull i forhold til problemstillingen og gir ikke relevante svar, jfr tabell 1. 

Det eneste sikre svaret er at middsikkert sengetøy reduserer den direkte eksponeringen  for husstøvmidd i sengen men bør brukes både på madrass, puter og dyne. Der  det er fjærputer og fjærdyner, er de fleste trekk (dunlerret)så tettvevd at de er  middsikre.  Ut over dette kan en ikke utlede noen sikre råd fra denne  forskningen.

For å forebygge middallergi må det skaffes frem resultater fra mer adekvat, grundigere og mer pålitelig forskning. Inntil det foreligger må råd bygge like meget på generell kunnskap om husstøvmidd kombinert med sunn fornuft. 

Bruk av middsikre trekk er et rasjonelt tiltak for å oppnå lavere sensibilisering (allergiutvikling)mot husstøvmidd, men må helt klart kombineres med andre tiltak både for det og for å kunne håpe på bedring av middallergisk sykdom.

Pasienter med middallergi kan  i dag få noen råd mot middeksponering, men slike råd er dessverre ikke kvalitetssikret gjennom forskning. Det er ikke nødvendigvis fordi rådene er dårlige, men fordi det er forskningen som har vært for dårlig.

Husstøvmidd ( i engelsk litteratur: House dust mite  - HDM) er en av de aller viktigste kildene til luftveisallergi og allergiutløst astma.

 

(Husstøvmidd sett i lupemikroskop Foto: K. Aas© )

Dermatophagoides pteronyssimus lever på avstøtt flass, D. farinae  lever også på melprodukter. De kryssreagerer delvis. Begge arter finnes i madrasser og sengetøy og ofte i rikelige mengder. Mengden er avhengig av middens levekår, dvs tilgang av føde (menneskeflass), passe fuktighet og temperatur. Det som gire allergi (allergener) finnes mest i middens avføring.

 

 

(Husstøvmidd med avføringsknoller. ill.K.Aas©)

Forskningskvalitet?

Et naturlig og logisk utgangspunkt for en vurdering av nytten av "middsikre trekk" vil være hvilke spørsmål som undersøkerne stiller, og  om svarene er gode nok.

Boliger kan ikke gjøres helt fri for allergenkilder som dette, men allergenkonsentrasjonen inne kan reduseres med forskjellige tiltak. For husstøv midd har det vært vanlig å anbefale bruk av såkalt middsikkert sengetøy som skal hindre middens ferdsel mellom avstøtt flass og middenes oppholds- og formeringssted i madrassen og sengebunn. (Eggleston ,2005):  En godt antall forsøk med slike  sengetrekk er gjennomført. Mange bekrefter at trekket hindrer at midden kommer gjennom og viser at bruken kan redusere konsentrasjonen av allergener fra midd på overflaten av sengetøyet (Tempels-Pavlica  et al 2004). Noen undersøkelser viser også bedring hos middallergiske pasienter i sammenheng med dette, men  andre undersøkelser konkluderer med at bruk av middsikkert sengetrekk har liten eller ingen  effekt på middallergisk atopisk eksem eller middallergisk rhinitt  (Horak et al 2004, Recer 2004, Terreehorst et al 2005) og  spesielt ikke ved astma. Mange av de siste konkluderer derfor med at bruk av middsikkert sengetøy ikke er å anbefale som eneste tiltak ved middallergisk sykdom (Luczynska et al 2003,Woodcock et al 2003). Dette er også konklusjonen etter metaanalyser 1/. 

Hvordan kan resultatene tolkes?
I en omfattende litteratur om dette er det motstridende konklusjoner. I metaanalyser er det da vanlig å ekskludere alle artikler som ikke holder strenge vitenskapelige mål og så sammenfatte resultatene fra  de aksepterte artiklene. Også i disse er det motstridende resultater når det gjelder nytten av middtrekk og andre forsøk på forebygging av  middeksponering. Svakheten ved metaanalyser av dette er at det  gjennomføres statistisk orienterte sammenfatninger uten forsøk på kritisk analyse.  Et naturlig og logisk utgangspunkt for en vurdering av nytten av "middsikre trekk" vil være hvilke spørsmål som undersøkerne stiller, og  om svarene er gode nok, se Tabell 1.

Tabell 1. En kritisk analyse av vitenskapelig akseptabel litteratur.

Relevante spørsmål

Hvordan kan det bevises?

Er "beviset" entydig?

 
1. Gir middtrekk lavere eksponering for HDM i senger? Kvantitering av middallergen på overflatene (pasientsiden) i sengene. Evt telling av midd Ja, men bare for sengene og med middtrekk også på puter og dyner.
2. Kan resultatet føre til bedring av allergi? Kvantitere pasientenes IgEHDM før og etter tiltaket Nei,  bare ved monoallergiHDM  og eliminasjon av alle andre HDM-kilder.
3. Kan resultatet føre til bedring av atopisk dermatitt? Vanskelig, til nød med AD-skår  Nei, som oftest  umulig å eliminere /utelukke andre årsaker
4. Kan resultatet føre til bedring av allergisk rhinitt (AR)? Kvantitativ nasalprovokasjon med HDM ved stabil nasal hyperreaktivitet. Krevende! Tja, under ideelle forhold
5. Kan resultatet føre til færre symptomer ved AR Symptom- og medisinregistrering Nei,  bare ved monoallergiHDM  og eliminasjon av alle andre HDM-kilder.
6. Kan resultatet føre til bedring av astma? Kvantitativ BPTHDM ved stabil BH Bare ved monoallergiHDM  og eliminasjon av alle andre HDM-kilder.
 7. Kan resultatet føre til færre symptomer ved astma? Symptom- og medisinregistrering, kvantitering av  BHR Nei, som oftest umulig å eliminere /utelukke andre årsaker

 

Eksponering for HDM

Husstøvmidd finnes vanligvis mest i soverom og sengetøy, fortrinnsvis i madrasser, men også i støv  bl.a. på endestykker av planker i sengebunnen. men de finnes også andre steder i soverom, særlig der det er teppegulv og stoppede møbler.  Man eksponeres derfor for HDM  fra flere kilder enn akkurat sengen. Reduksjon av eksponering for HDM  krever flere tiltak enn bruk av middsikkert trekk. Det omfatter bl.a. tiltak som reduserer middens evne til formering, særlig reduksjon av egnet ernæring, temperatur, fuktighet og oppholdssteder i soverommene.

Eksponering for HDM kan også skje andre steder, kanskje også gjennom kryssreagerende antigener. I Reykjavik finner man svært lave konsentrasjoner av HDM i soverommene, men likevel er det påvist HDM sensibilisering hos 9% av unge mennesker der (Hallas et al 2004),

Dette betyr at en vurdering av middtrekkenes effektivitet bare kan bli entydig ved immunologisk kvantitering av HDM på overflaten  (pasientsiden) av sengen (helst etter samtidig fjerning av alt støv i sengebunnen, noe som ikke er spesifikt anført i noen av publikasjonene!).

Slike undersøkelser er gjennomført av Tempels-Pavlica  et al (2004) i 3 områder i Holland. Forsøket var placebokontrollert (men ikke randomisert 2/ ). De undersøkte støv fra madrassene til  277 pasienter ved start av forsøket og etter 12 måneder. Støvet ble analysert med immunoassay for hovedallergen fra D.pteronyssinus (Der p 1) og D. farinae (D per f 1) fra totalt 161 madrasser med positive funn.  Bruk av middtrekk (uten andre tiltak nevnt) resulterte i en signifikant tofold reduksjon av D.far 1 , mot en økning i placebogruppen . En ganske beskjeden reduksjon ble vist for D pter 1.

Større effekt på D.pter, ble vist av Tobias KR, Ferriani VP, Chapman MD, Arruda LK., (2004). Immunologsik kvantitering av hovedallergenet fra midd i madrasstøv hos 19 pasienter som fikk middsikkert madrass - og putetrekk sank fra 24 mikrog/g  til  0.9 og 1.0 etter henholdsvis  1 og 6 måneder.

PIAMA-prosjektet
En systematisk undersøkelse av dette temaet ble startet i  Holland i 1996 i det såkalte PIAMA-prosjektet ("The Prevention and Incidence of Astma and Mite Allergy" (Brunekreef  et al, 2002). Barn til allergiske mødre ble inkludert i en dobbelblind placebokontroller studie med mål å evaluere nytten av middsikre trekk på madrasser og puter. (Dette var en del av en  mere omfattende studie av miljøets og kostens betydning for sensibilisering og utvikling av atopisk allergi hos barn). Allergiske kvinner som ventet barn, og et randomisrt utvalg av  kontroller ble invitert til å delta. Hele 855 barn startet i middtrekk studien og 810 ble fulgt,. Hjemmene ble besøkt med innsamling av støv fra gulv og madresser før  fødselen og 3 og 12 måneder etter fødselen. Undersøkelsene  viste imidlertid ved starten  forbausende lave  konsentrasjoner av husstøvmidd. Målingene ble gjentatt da barna var 4 år og i en ny omgang da de var 6 år.  Ekstrakter av støvet ble immunologisk analysert med henblikk på hovedallergenene Der Pt 1 og Der f 1.  Denne studien er publisert i mange sammenhenger og til dels med forskjellige førsteforfattere.

Også i PIAMA-studien ga bruken av middtrekk signifikant reduksjon i forhold til placebogruppen (van Strien et al , 2003).

En annen metode ble brukt av Siebers, Nam, Crane (2004) i  en sammenlikning av vanlig syntetisk  putetrekk og trekk som brukes i  fjærputer. De "sådde ut" levende, voksne husstøvmidd oppå tekstilene med adekvat  middfor i kulturskåler og optimale forhold for temperatur og fuktighet or midd.  Etter 24 timer hadde alle 20 midd  trengt gjennom standardtekstilet  men ingen  midd på  fjærputetrekket eller et nytt spesialtrekk var kommet gjennom. 

(Red. kommentar: Dette er sannsynligvis forklaringen på at sengetøy av fjær kan være gunstigere enn sengetøy av annet materiale).

Forfatterne undersøkte også tekstilenes evne til å holde tilbake fint støv og konkluderte at støvpermeabiliteten for vanlig putetrekk var 0,88%, ny syntetsik tøytype 0,07% og fjærputetrekk 0.07% mens middtrekk var angitt til 0,02%.

Selv om noen av disse forsøkene ikke var randomiserte og kontrollerte, er resultatene  troverdige takket være  bruk av  objektive og sikre metoder for kvantitering.

Betydning for sensibilisering og provokasjon av allergi

Om man vil vurdere middtrekkets betydning for sensibilisering og provokasjon av allergi hos pasientene,  så må andre aktuelle HDM-kilder være uendret.  Hvis evalueringen av middtrekk ledsages av andre tiltak som settes i verk først når trekkene tas i bruk, taper forsøket entydighet. Det gjelder også råd om middsanering ("standard advice commonly given to patients and parents"), og  for evalueringen  er det avgjørende å vite i hvilken grad slike råd er fulgt (og hvor effektive de har vært på forekomst av HDM. Slik informasjon mangler, og omtale mangler også i metaanalysene.

Les videre i Middsikkert sengetøy. Del II

 

Litteratur (til Del I og Del II):

Arshad SH, Bojarskas J, Tsitoura S, Matthews S et al (2002): Prevention of sensitization to house dust mite by allergen avoidance in school age children: a randomized controlled study. Clin Exp Allergy. 32: 843-9

Brunekreef B, Smit J, de Jongste J, et al (2002): The prevention and incidence of asthma and mite allergy (PIAMA) birth cohort study: design and first results Pediatr Allergy Immunol.Suppl 15: 55-60.

Brunekreef B, van Strien R, Pronk A,  et al (2005) La mano de DIOS...was the PIAMA intervention study intervened upon? Allergy. 2005 Aug; 60(8):1083-6.

Eggleston PA (2005): Improving indoor environments: reducing allergen exposures. J Allergy Clin Immunol. 116:122-6.

Gøtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML(2004): House dust mite control measures for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001187. DOI: 10.1002/14651858.CD001187.pub2.

Hallas TE, Gislason D, Bjornsdottir US et al (2004): Sensitization to house dust mites in Reykjavik, Iceland, in the absence of domestic exposure to mites. Allergy. 59:515-9

Horak F Jr, Matthews S, Ihorst G,et al 2004): Effect of mite-impermeable mattress encasings and an educational package on the development of allergies in a multinational randomized, controlled birth-cohort study -- 24 months results of the Study of Prevention of Allergy in Children in Europe. Clin Exp Allergy 34:1220-5.

Koopman LP, van Strien RT, Kerkhof M, et al (2003): Placebo-controlled trial of house dust mite-impermeable mattress covers: effect on symptoms in early childhood. Am J Respir Crit Care Med.166:307-13 (PIAMA study)

Luczynska C, Tredwell E, Smeeton N, Burney P.(2003): A randomized controlled trial of mite allergen-impermeable bed covers in adult mite-sensitized asthmatics . Clin Exp Allergy 33:1648-53

Recer GM (2004): A review of the effects of impermeable bedding encasements on dust-mite allergen exposure and bronchial hyper-responsiveness in dust-mite-sensitized patients. Clin Exp Allergy.34:268-75.

Siebers R, Nam HS, Crane J.(2004):Permeability of synthetic and feather pillows to live house dust mites and house dust. Clin Exp Allergy. 34:888-90.

Tempels-Pavlica Z, Oosting AJ, Terreehorst I et al (2004):. Differential effect of mattress covers on the level of Der p 1 and Der f 1 in dust.  Clin Exp Allergy. 34:1444-7

Tobias KR, Ferriani VP, Chapman MD, Arruda LK. (2004):Exposure to indoor allergens in homes of patients with asthma and/or rhinitis in southeast Brazil: effect of mattress and pillow covers on mite allergen levels. Int Arch Allergy Immunol. 133: 365-70.

Terreehorst I, Duivenvoorden HJ, Tempels-Pavlica Z et al (2005: The effect of encasings on quality of life in adult house dust mite allergic patients with rhinitis, asthma and/or atopic dermatitis. Allergy. 60:888-93.

Woodcock A, Forster L, Matthews E et al (2003): Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N  Engl J Med. 349: 225-36


 

1/ Metaanalyser = kritisk gjennomgang av vitenskapelig litteratur om emnet

2/ Randomisering:  For å sikre forskning mot tilfeldige sammentrekk blir de som undersøkes trukket ut og fordelt (randomisert) mellom "aktiv gruppe" og  "kontrollgruppe" (placebo)" på tilfeldig vis etter statistiske metoder.  

(Sist oppdatert 6. januar 2006)