NO-test ved astma og andre sykdommer

Måling av nitrogenoksid (NO) i utpust gjennom munnen indikerer bronkial inflammasjon med eosinofili i bronkiene og tyder på at det foreligger astma (asthma bronchiale). NO-testen er enkel å ta for pasienten (iallfall fra 5-6 års alderen) og ser lovende ut, men er fortsatt et forskningsverktøy i forhold til astmadiagnostikk. Det gjenstår mye viktig forskning for å avgjøre forutsetninger for  og  i hvilken utstrekning  slik måling kan brukes alene for en sikker astmadiagnose. Slik forskning gjennomføres bl.a. på Voksentoppen, Bkl Rikshospitalet.

Metoden egner seg i oppfølging av alvorlig astma spesielt som hjelpemiddel i justering av dosene av  inhalerte kortisonmidler ut fra krav om full  astmakontroll på lavest mulig dosenivå.

NO-testen er tatt i bruk ved noen få spesialenheter i Norge, men utstyret er så dyrt at testen neppe blir allment tilgjengelig. 

Hvorfor NO-analyse?

Det nitrogenoksid (NO) som finnes i utpustluften ved astma, er et tegn på inflammasjon i luftveiene . Det produseres av  spesielle celler, og mest fra såkalte eosinofile leukocytter som er viktige for den typen av inflammasjon som finnes ved astma.  Særlig ved astma med atopisk allergi finnes eosinofile celler  i store mengder ut over det normale i bronkial- og lungevev og i oppspytt fra bronkiene (ekspektorat). De øker ved forverring av inflammasjonen.  Påvisning av eosinofile celler i ekspektorat har derfor vært brukt  for å vurdere graden av inflammasjon med forverring av astma (Green et al 2002).  NO-testen  synes sikrere.

Eosinofile celler er karakteristisk for inflammasjon på grunn av atopisk allergi. Det er økte mengder av eosinofile celler også  i neseslimhinne og nesesekret ved allergisk rhinitt, og da er konsentrasjonen av NO forhøyet i pusteprøver lokalisert fra nesen. Også andre tilstander kan gi økt NO i utpustluft fra nesen. Det stiller krav om å skille mellom utpust gjennom  munnen og den gjennom nesen (Artlich og medarbeidere 1999).  Videre utforsking av NO i utpust fra nesen kan  sannsynligvis komme frem til  nye metoder for diagnose og oppfølging av andre tilstander enn astma (Ragab og medarbeidere 2006, Stehling og medarbeidere 2006).

NO-analyse for diagnose av sykdommen asthma bronchiale?

Korrekt utførte og kontrollerte provokasjonstester som  fører til begynnende astma, og som så måles med lungefunksjonstesting.  er hittil brukt som sikreste  og ofte nødvendig grunnlag for å stille astmadiagnose.

Etter den første rapporten om forhøyet NO i utpusten ved astma kom i 1993 (Alving og medarbeidere, 1993) er det gjennomført mye forskning omkring bruken av NO-analysen i astmadiagnose og oppfølging av astma. Metoden har vært i bruk så mye at det er etablert standard for gjennomføringen på voksne ( Kharitonov  og medarbeidere 1997; American Thoracic Society, 1999). Noen detaljer for vurderingen av utfallet mangler imidlertid fortsatt. Hit hører bl.a. kunnskap om og anvisninger for hva som skal betraktes som grenseverdier ("cut off-consentration") i forhold til behandlingsintensitet (Smith et al  2005). Vi mangler særlig kunnskap som kan føre til standarder for bruk og vurdering når det gjelder barn i forskjellig alder og grader av astma.

NO-metoden er fordelaktig ved at den er teknisk sett enkel for pasienten. Den krever bare at man puster rolig inn  i instrumentet, og krever ikke annen medvirkning. For spedbarn og småbarn kreves egne teknikker. Resultatene av  forskning ser lovende ut, men metoden er fortsatt i forskningsstadiet i forhold til sikker astmadiagnostikk.

Ved mistanke om astma brukes også andre fremgangsmåter enn kontrollerte provokasjonsprøver i tillegg til sykehistorien. Pasienten kan registrere sin  lungefunksjon med PEF-måling i noen døgn og i ulike situasjoner, og/eller legen utfører mer avanserte lungefunksjonsprøver  før og etter bruk av åpnermedisiner  og kortison for inhalasjon.   Smith og medarbeidere (2004) sammenliknet de  sistnevnte diagnostiske testene (uten provokasjonstester) med NO-test og fant at NO- testen var betydelig sikrere  enn hver enkelt av de andre testene. Også kvantitering av eosinofile celler i ekspektorat ("induced sputum") var bedre for  diagnosen av astma. Undersøkelsen er imidlertid  ikke tilstrekkelig informativ siden provokasjonstesting ikke var med i sammenlikningen.  Tidlige undersøkelser har imidlertid vist godt samsvar mellom bronkial provokasjonstest med metacholin,  eosinofili i ekspektorat og NO-test  (Jatakonon og medarbeidere 1998).

Forskere er enige i at metoden egner seg godt som hjelpemiddel i diagnosen av astma.  men at det fortsatt må betraktes som et verktøy for forsknin g og foreløpig ikke for klinisk bruk. Det gjenstår mye forskning før denne testen  eventuelt kan brukes alene som diagnostisk kriterium.

Lungevevenes produksjon av NO kan  være resultatet av forskjellige og kompliserte biokjemiske sekvenser (Ricciardolo og medarbeidere, 2006). Det er derfor nødvendig å utforske om andre stimuli og tilstander kan gi forhøyet NO i utpusten. Det er bl.a.  meddelt funn av forhøyet NO i utpust hos små barn med atopisk eksem uten astma (Dinakar, Craff, Laskowski 2005). Det vites ikke om disse barna har vært i en tidlig utviklingsfase for astma med atopisk allergi elller om det vil komme tilsvarende funn hos barn med atopisk eksem som ikke utvikler luftveisallergi og astma. Det er heller ikke klarlagt i hvilken grad testen fungerer ved astma uten allergi og der det er beskjedne mengder eosinofile celler i luftveiene.

 

NO-analyse for justering av astmabehandling

Inntil forskning om metodens anvendelighet i diagnosen av asthma bronchiale har gitt nok kunnskap, er det imidlertid et stort antall undersøkelser som viser at metoden kan egne seg særlig godt i oppfølgingen av pasienter som  bruker inhalerte kortisonmedisiner mot sin astma (Smith og medarbidere, 2005). Det er enighet om at dosene av slike medisiner skal holdes på lavest mulig effektivt nivå med full kontgroll over astmaen. Hittil har det vært mulig å justere  dosene ned eller opp ved at pasientenes symptomer og lungefunksjon kontrolleres regelmessig  . Dette kan være en særdeles krevende prosess, vurderingen blir ofte skjønnsmessig,  og  det blir gjerne til ingen eller ganske beskjeden reduksjon av dosene for å unngå forverringer (Green og medarbeidere, 2002)). Med bruk av NO-testen derimot får legen et objektivt mål som gir sikrere grunnlag for beslutninger om å beholde, øke eller redusere dosen av inhalert kortison. Resultat som rapporteres viser at NO-metoden kan bidra til gjennomsnitlig halvering av dosene av inhalert kortison (Smith og medarbeidere 2005; Rees 2006) Da er det mindre risiko for bivirkninger som kan komme ved langvarig bruk av høye doser.

 

Litteratur:

American Thoracic Society 1999): Recommendations for standardized procedures for on-line and off-line  measurements  of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 160:2104-17

Alving K, Weitzbel E, Lundberg JM  (1993): Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur Respir J 6:  368-70

Artlich A, Busch T, Lewandowski K m.fl. (1999): Childhood asthma: exhaled nitric oxide in relation to clinical symptoms. Eur Respir J 13: 1396-1401.

Green RH, Brightling CE, McKenna S m.fl. (2002): Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts; a randomised controlled trial. Lancet 360: 1715-21.

Jatakanon A, Lim S, Kharitonov SA, Chung KF, Barnes PJ. ( 1998): Correlation between exhaled nitric oxide, sputum eosinophils, and methacholine responsiveness in patients with mild asthma. Thorax; 53: 91-5.

Kharitonov S, Alving K, Barnes PJ (1997): Exhaled and nasal nitric oxide measurements : recommendations. Eur Respir J 10: 1683-93

Ragab SM, Lund VJ, Saleh HA, Scadding G.(2006): Nasal nitric oxide in objective evaluation of chronic rhinosinusitis therapy.  Allergy.61:717-24.

Rees,  PJ (2006):  Using exhaled NO concentrations to adjust  inhaled corticosteroid dose maintained asthma control and reduced  the dose. Evid Based Med 11:20-20

Smith AD, Cowan JO, Filsell J m.fl. (2004): Diagnosing asthma; comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 169: 473-8.

Smith AD, Cowan JO, Brassett KP m.fl. (2005): Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. New Engl J Med  352: 2163- 73.

Stehling F, Roll C, Ratjen F, Grasemann H. (2006): Nasal nitric oxide to diagnose primary ciliary dyskinesia in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 9 :F233

(Sist oppdatert 26. mai 2006)