Primærforebygging av astma - del II

Flere tiltak som kanskje kan hjelpe noen

Dette er fortsettelsen av Astmaforebygging Del I  som bør leses først.

Mens del I inneholder viktig innledende informasjon og omtaler særlig forebygging gjennom tiltak mot atopisk allergi, omtales i del II flere tiltak som bør vurderes ved ønske om å forebygge oppstart (induksjon) av astmasykdom.

I disse dokumentene  angis (i parentes) hvor sterkt eller svakt det nevnte  tiltaket står i forhold til relevant forskning  tilpasset et system modifisert etter WHO (tabell 1).

  Tabell 1.  Styrken av bevis for tiltakene  
1 a metaanalyser av randomiserte kontrollerte forsøk A
1 b minst ett randomisert blindkontrollert forsøk A
2 a minst ett  kontrollert forsøk uten randomisering B
2 b andre typer eksperimentelle forsøk B

3a

kohortstudier, kasuistikker med kontroller,
sammenliknende studier

3 b konklusjoner  utledet av A eller B
4 a



vurderinger av respekterte autoriteter eller
ekspertkomiteer uttrykt i publiserte
konsensusrapporter
og  veiledninger

D
4 b

beviselig godt resultat hos en liten andel av
utvalgene, for eksempel hos bare 1 av 10
D


Kategori "Bevis" "evidence") bygger på: Forslagets styrke 1 a  ( A ), 1 b  (A)

Tilsvarende det som observeres ved provokasjon av astma, kan mange faktorer bidra til induksjon av sykdommen i tillegg til atopisk allergi, og mye taler for interaksjoner mellom slike faktorer. Dette omtales her.

Luftveisinfeksjoner

Konklusjon:
Barn med sannsynlig eller sikker risiko for å få astma bør beskyttes mot smitte av luftveisvirus, spesielt RSV, influensa og parainfluensa (A). Ved  luftveisinfeksjoner og spesielt ved pneumonier bør en vurdere og evt behandle infeksjon som skyldes Klamydia og Mykobakterier (C).  Tidlig bruk av barnehage kan øke risiko for utvikling av astma (C).

Begrunnelse:
Virusinfeksjoner
Hos spedbarn kan virusinfeksjoner og spesielt slike som  berører de nedre luftveier,  ha stor betydning ikke bare for modning og utvikling av respiratoriske funksjoner og evt astma uten allergi, men også på grunn av  interaksjoner med immunsystemet og risiko for utvikling av atopisk allergi og evt astma med allergi (Holt, Upham, Sly 2005).  

Inflammasjon som ledsager luftveisinfeksjoner  kan aktivere genetisk disposisjon for hyperreaktivitet. 

Astma som debuterer i tidlig barnealder, starter vanligvis i forbindelse med en viral luftveisinfeksjon. Spesielt følges tidlige infeksjoner med RSV og bronkiolitt hyppig av astma  (Morgan al, 2005). Astma ble påvist hos  30% av 88 barn som var innlagt for bronkiolitt eller pneumoni  før de var 2 år gamle med hele 41% for de med bronkiolitt og 24% for de med pneumoni sammenliknet med 11% hos kontrollene ( Piippo-Savolainen et al, 2004).Også infeksjoner med andre virusarter som influensa og parainfluensa er forløpere for astmadebut (Busse 1989). 

I kontrast til hygieneteorien har også en norsk undersøkelse (Nafstad et al, 2005) vist økt risiko for astma ved 10 års alder for barn med tidlig nedre luftveisinfeksjoner (OR 2,1) og falsk krupp (OR 2,3).

Infeksjoner som berører de nedre luftveier og fører til astmaliknende pust (wheezing) (se senere om "falsk astma") øker risiko for kronisk astma. I en stor prospektiv undersøkelse i Australia (Sherill et al 1999, Peat et bal, 1999) viste det seg at risiko for astma ved skolealder var 4- doblet for ikke-allergiske barn som hadde 2 eller flere slike episoder det første leveåret. For atopiske barn var risiko for astma 9-doblet (Oddy et al, 2002).

Det kan gå flere år med infeksjonsutløst astma før det kan påvises noen atopisk allergi hos barnet.  Luftveisinfeksjoner fører regelmessig til redusert cilieaktivitet og inflammasjon. Redusert cilieaktivitet gir dårligere rensing (clearance), slik at både partikler, smittestoffer og allergener og kjemiske stoffer på støvet får lengre virketid i bronkiene. Et godt innemiljø med godt renhold og lite svevestøv er derfor særlig viktig under luftveisinfeksjoner (D).

Både i henhold til basalforskning og epidemiologisk forskning hører det til god astmaforebyggende strategi å beskytte lunger i vekst mot inflammasjon (Holt, Upham, Sly 2005) (A). Barn med kjent genetisk risiko for atopisk allergi og /eller astma bør beskyttes mot luftveisinfeksjoner i den utstrekning det er mulig (les om barnehage nedenfor).Hit hører også et generelt sunt liv og tiltak som kan øke motstandskraften mot smitte, inkl kost med tilstrekkelige vitaminer og mineraler.

Bakterielle infeksjoner
Det er en påfallende sammenheng mellom infeksjoner med mikrobene  Chlamydophilia pneumoniae og  Mycoplasma pneumoniae og forekomst og forverring av astma. I en undersøkelse av 51 barn som fikk astma for første gang hadde 26 (50%) akutt infeksjon med M. pneumoniae og 4 (8,3%) med C. pneumoniae. Av de 29 som debuterte med astma etter infeksjon med Mycoplasma eller Chlamydia , fortsatte 18 (62%) å ha astma, mens dette forekom bare hos 6 (27%) av de 22 som ikke hadde slik infeksjon. (Biscardi et al,  2004).

Slike funn har ført til økt forskningsaktivitet i dette området.  Det er vist at M. pneumoniae kan forårsake frigjøring av cytokiner og starte en Th2-respons som kan være forutsetningen for utvikling av IgE antistoffer og atopi, samtidig som infeksjonen resulterer i inflammasjon.

Museforsøk har vist at infeksjonen følges av bronkial hyperreaktivitet  (Daian CM, Wolff AH, Bielory L. 2000, Hardy et al 2002). Hygieneteorien lar seg ikke umiddelbart bruke for infeksjon med disse atypiske bakteriene, men det er mulig at responsen vil være forskjellig om allergeneksponering skjer før eller etter infeksjonen. 

Det er mulig at effektiv behandling av slike infeksjoner kan bidra til å forebygge noen tilfeller av astma (C). Det vil imidlertid kreve særlig innsats for å stille den bakteriologiske diagnose ved pneumonier hos barn. Moderne teknikker gjør det mulig.

Livsstil og trender

Konklusjon:
Tobakksrøyking må unngås inne der det ferdes barn (inkl. i bil etc) (A). Myndigheter, helsearbeidere, publikum bør sette alle krefter inn for å hindre at fostre utsettes for røyking i mors liv (A), dvs unge jenter bør ikke begynne å røyke, og de som røyker må stimuleres til å slutte  når de blir kjønnsmodne eller konsekvent bruke prevensjon til de har klart å slutte.

Tidlige infeksjoner og allergenbelastning innebærer  så stor risiko for alvorlige følger at barna fortsatt bør beskyttes mot alvorlige infeksjoner og bør gjennomføre normalt vaksinasjonsprogram (A).

Barn med genetisk risiko for atopisk allergi og/eller astma bør ikke begynne tidlig i barnehage (C ), og fortrinnsvis velge små familiebarnehager som tar hensyn til allergi- og astmatriggere.

Begrunnelse:
Tobakksrøyk
Astmaforekomst øker for  barn som har vært eksponert for tobakksrøyk i fosterliv, spedbarns- og småbarnsalderen. Eksponering i fosterlivet synes å ha aller størst betydning. Forebygging av astma betyr derfor tiltak som kan hindre røyking fra første stund i svangerskapet, dvs fravær av røyking hos alle kjønnsmodne kvinner (A). Dette krever helhjertet innsats både av myndighetene, skoler, foreldre, helsearbeidere og publikum.

Barnehage
Noen forskere har rapportert at tidlig bruk av barnehage har gitt redusert risiko for astmainduksjon (Ball et al 2000). Dette er i samsvar med hygieneteorien,  men andre undersøkelser har vist at bruk av barnehager øker risiko for luftveisinfeksjoner hos barna, og  fører til mer astma enn hos  andre  (Nystad et al 1999, 2000, se nettversjon, Svanes et al 2002).

Tilrådingen bør nok være det samme som for å forebygge atopisk allergi nemlig at  barnehagestart utsettes og at det fortrinnsvis brukes små familiebarnehager eller spesialbarnehager (C).

Prematuritet og keisersnitt
Mange flere premature barn med særlig lav fødselsvekt overlever nå. De fødes med umodne lunger og har økt risiko for å utvikle astma med årene. Dette gjelder særlig premature barn født med keisersnitt. Alle barn som er tatt med keisersnitt, kan ha  noe økt risiko for astma. Frekvensen av premature fødsler og fødsler med keisersnitt kan vanskelig påvirkes, men slike barn bør følges nøye, og der det er atopisk allergi og/eller astma i kjernefamilien, bør relativt strenge tiltak gjennomføres for å unngå luftveissmitte, dog uten å isolere barnet fra alle andre barn. Mange premature barn med særlig lav fødselsvekt  og respiratorisk stress utvikler bronkopulmonal dysplasi (BPD) med astma. Barn med BPD må følges nøye med råd og rask innsats ved infeksjoiner i de nedre luftveier og lunge.

Arbeidsmiljø. Risikoyrker

Konklusjon:
Personer med atopisk allergi eller disposisjon for astma må unngå risikoyrker (A). Unge med slik risiko bør få tidlig, kompetent yrkesveiledning og stimuleres til skoleinnsats som åpner muligheter for mange yrkesvalg (D).

Begrunnelse:
Eksponering både for allergener og  for potente kjemiske agens forekommer ofte i yrkessammenheng.  En finsk epidemiologisk studie (Karjalainen et al ,2002) viser, at et stort antall  yrker medfører arbeidsrelatert astma.

Omtrent 30 prosent av mennesker som jobber med laboratoriedyr utvikler yrkesallergi mot dyrene og mange av disse får yrkesastma (Bush, Wood, Eggleston 1998) . Personer med anlegg for atopi og/eller astma  bør derfor utdanne seg slik at de kan velge bort risikoyrker.

Yrkeseksponering for isocyanidkomponenter kan føre til allergi men det kan også resultere i en meget vanskelig  generell overfølsomhet,  "Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS" med astma i tillegg til flere allmennsymptomer.

Jevn fysisk aktivitet er viktig, men i  noen toppidretter som langrenn og svømming utvikler enkelte utøvere idrettsastma. Utøvere av toppidrett må følges nøye med rådgivning og undersøkelser i håp om å forebygge dette.

Eksponering for forsterkere

Konklusjon:
Alle boliger, barnehager, skoler, yrkesbygg og institusjoner må ha et godt inneklima der man er bevisste på å redusere import og bruk av kjemiske forurensninger, har tifredsstillende luftskifte og godt renhold (B). Spesielt må fuktskader unngås og evt utbedres umiddelbart på en kvalifisert måte (A).

Der uteluften er forurenset fra industri og/ eller trafikk - og myndighetenes tiltak ikke strekker til - bør det sørges for at minst mulig av forurensningene kommer inn og særlig varsomhet bør utvises overfor dieseldrevet trafikk (C). God ventilasjon og rasjonelle lufterutiner er nødvendig (D).

Begrunnelse:
Både tobakksrøyk og luftveisinfeksjoner kan betraktes som forsterkere for induksjon av astma. Det er imidlertid langt flere potensielle forsterkere i miljøet.

Uteluft
Kvaliteten på uteluften betyr mye særlig fordi uteluft er kilden for friskluften inne, og er viktig for oss i de periodene vi er utendørs. Undersøkelser har vist økt forekomst av astma ved  eksponering for trafikkforurensninger særlig  i de første leveår, mens livslang eksponering senere kan ha mindre effekt på dette. (Zmirou et al 2004) (A). Bosted nær sterk trafikk kan imidlertid ha  sammenheng med  sosioøkonomiske forhold, som kan ha bidratt i samme retning. 

En undersøkelse av 4 år gamle barn i Sverige (Almqvist, Pershagen , Wickman, 2005) viste sammenheng mellom lav sosioøkonomisk situasjon og  økt forekomst av asthma, men forfatterne peker på at dette kan skyldes forskjeller i livsstil og miljøforhold.  I en stor helseundersøkelse av voksne i England ble det vist nær sammenheng mellom lav sosialøkonomisk status og bosted i forurenset uteluft. Både forurenset uteluft og lav sosioøkonomisk status hadde begge (uavhengig av hverandre) sammenheng med redusert lungefunksjon, men ikke med forekomst av asthma (Wheeler ,  Ben-Shlomo, 2005),

Funnene betyr at familier der barna har genetisk risiko for atopisk allergi og/eller astma og  som bor i strøk med mye trafikkforurensning,  bør gjøre sitt beste for å unngå at forurensningene kommer inn. De bør unngå å ha småbarna ute når trafikken er på det verste. Kvaliteten på uteluften er ellers myndighetenes ansvar og et ansvar de må ta med henblikk på astma. Det ansvaret er de pålagt bl.a. i henhold til stortingsmelding 37 1992/1993.

Inneklima:
Da de fleste oppholder seg innendørs 80-90 % av tiden, er det innemiljøet som er viktigst. Det er også der det er fornuftig og mulig å sette inn forebyggende tiltak. Det betyr å sørge for:

Det er gjennomført mange undersøkelser av inneklimaets betydning for utvikling og forverring av allergiske sykdommer, astma og andre helseplager. Dette er meget krevende forskning som ofte svikter, men samlet gir de et klart bilde av innemiljøets og inneklimaets betydning for helse. 

Diverse forurensninger inne

I en studie av kasus og kontroller (case-control) i Kanada (Infante-Rivarde et al, 2001) ble innemiljøet undersøkt hos 3-4 år gamle barn etter første gangs astmadiagnose.  Viktige årsaksfaktorer var mors røyking, bruk av luftfukter i barneværelset,  elektrisk oppvarming (brent støv? Red. kommentar), tidlig gjennomgått pneumoni og kortvarig eller manglende brysternæring. Det var signifikant dose-respons sammenheng mellom det NO2 (som var det eneste som ble målt spesielt) og forekomst av astma. Tilsvarende målinger mangler dessverre for de aller fleste av innendørs forurensninger som kan mistenkes.

I en undersøkelse i Australia (Rumchev et al 2004) ble det undersøkt om flere flyktige organiske forbindelser (VOC) analysert hver for seg har betydning for utvikling av asthma hos småbarn. De fant at forekomst spesielt av benzener og toluen ga økt risiko for astma hos barna. De fant en klar dose-respons sammenheng: for hver økning på 10 microgram/m3 ble det registrert 2-3 ganger økt risiko. De undersøkte ikke betydningen av støvbundet VOC , som sannsynligvis har aller størst biologisk gjennomslagskraft, men en kan anta at  konsentrasjoinen på støv har vært proporsjonal med konsentrasjonen av flyktige molekyler.

Benzen og tolouen kommer aller mest fra bensin og kommer inn med uteluften i sterkt trafikkerte områder, men kilder kan også finnes inne i forbindelse med  bruk av løsemidler og ved avgassing fra materialer der disse stoffene inngår i produksjosprosessen (f.eks i plast). Benzen er giftigst og kan påvirke helsen på mange måter, men er mest aktuelt som helseproblem i industrien.

Støv med allergener og kjemiske agens
Respirabelt støv (svevestøv) og de allergener og kjemiske stoffene som transporteres på støvet får ofte lang virketid i de nedre luftveier.

Det er  vist signifikante sammenhenger mellom forekomst av astma og  innendørs forurensninger som bl.a. støv fra kjæledyr,  nærliggende trafikk og lodne møbler  (Montefort et al, 2002).

Tilsvarende funn ble gjort i Tyskland der  et stort antall nyfødte ble fulgt med undersøkelser hvert år til de var 3 år gamle. (Wahn et al, 1997). Det var signifikant sammenheng mellom påvist allergi og forekomst av støv med allergener fra  husstøvmidd og katt i teppegulv. Det betyr at forebygging av astma krever godt renhold og lav hylle- og loddenfaktor (D).

Endotoksin
Mens eksponering for endotoksin i noen tilfeller synes å kunne beskytte mot utvikling (sensibilisering) av atopisk allergi i samsvar med hygieneteorien, (se Allergiforebygging Del III),  er det vist at endotoksin i nyfødtes  nærmiljø hjemme betyr økt risiko for gjentatte episoder med  astmatisk  pust ("wheeze") (RR = 1.56, 95% CI = 1.03-2.38)  i første leveår hos barn med familiær risiko for atopisk allergi og astma (Park et al 2001).  Økte mengder av endotoksin (fra gramnegative bakterier) finnes særlig der det holdes kjæledyr inne, og funnene betyr at  kjæledyr bør unngås for familier med genetisk risiko for astma (A).

Fuktskade
Mange undersøkelser viser sammenheng mellom fuktskadet bygning og forekomst av astma hos eksponerte individer. Sammenhengen er  tydelig der det er påvist muggsoppvekst (Skorge et al 2005), men også uten at det er vist muggsopper og muggsoppallergi.

Alle fuktskader av bygg der mennesker oppholder seg, må utbedres raskt og effektivt (A).  

Ftalater
Bornehag og medarbeidere (2004) har funnet en sammenheng mellom eksponering for enkelte ftalater (di(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP) fra vinylgulv) og forekomst av astma. Det er i samsvar med en tidligere epidemiologisk undersøkelse av Øie og medarbeidere ( 1997) som fant økt forekomst av astma ved eksponering for plast og vinyl.  Dette kan kanskje ha noen  sammenheng med sosioøkonomiske forhold. Det er ellers ikke så mye en kan oppnå med tiltak mot slik eksponering annet enn å sørge for god ventilasjon og godt renhold (B).

Oksidanter og frie radikaler
Våre kunnskaper om  frie radikaler bør føre til aktive tiltak for å redusere eksponering for oksidanter. I tillegg til slike tiltak anbefales et kosthold som er rikt på antioksidanter.

Forurensninger inne fra uteluft
Uteluften kan inneholde allergenaktivt materiale og kjemiske agens i flyktig eller partikkelbundet form som kan komme inn. Der uteluften er forurenset, er det ønskelig at boliger, barnehager, skoler og yrkesbygg har god ventilasjon med effektiv filtrering iallfall av partikulære forurensninger, og at lufterutiner tilpasses mulighetene for godt luftskifte der og når uteluften er renest(D).

Kosten

Konklusjon:
Nybakte mødre bør stimuleres og hjelpes til  å gi morsmelk i minst 6 måneder (A) uten bruk av annen ernæring og så opprettholde ammingen  i over 9 mndr (B). Barn, unge og voksne bør ha en allsidig kost med fisk, evt olivenolje, vitaminer, mineraler og antioksidanter (frukt og grønnsaker) (D).

Det må legges vekt på et moderat næringsinntak i forhold til hver persons fysiske aktivitetsnivå for å motvirke overvekt (B).

Begrunnelse:
Morsmelk
Bruk av morsmelkernæring ut over de første 4 - 6 måneder virker forebyggende på atopisk eksem. Det er motstridende funn i undersøkelser av morsmelkernæringens betydning for forekomst av astma. Flere forskere har  vist at morsmelkernæring kortere enn 4 måneder betyr økt risiko for astma ( Haby et al 2001, Kull et al 2002 Oddy WH et al, 2002), mens lengre bruk som eneste ernæring beskytter mot atopisk eksem, og atopiske allergier iallfall de første 3 år.

Dell og To (2001) fant imidlertid i sin undersøkelse at morsmelkernæringen måtte opprettholdes i minst 9 måneder for å ha forebyggende effekt på astma. Deres publikasjon mangler opplysninger om bruk av annen føde i den perioden. Uansett dette fant de en positiv dose-respons effekt mellom varighet av brysternæring og beskyttende effekt.

I kontrast til disse funnene er det undersøkelser som har funnet at bruk av morsmelk kan øke risikoen for astmadebut etter 6 års alder, men bare hos barn  som har utviklet atopi og der moren selv hadde astma , noe som forsøkes forklart med hygieneteorien (Sears et al , 2002. Wright AL et al ,2001). I disse studiene dreide det seg imidlertid om til dels meget kortvarig amming slik at de ikke kan vektlegges.

I en kritisk svensk gjennomgang av litteraturen (1966-2001) om dette var konklusjonen klar: ren morsmelkernæring i 4-6 mndr bidrar til å forebygge asthma, og den beskyttende effekten er proporsjonal med varigheten av amming (van Odijk et al 2003).Andre metaanalyser støtter dette (Gdalevich, Mimouni, Mimouni 2001)I en kritisk gjennomgang av  senere publikasjoner hadde 18 av 20 tilsvarende konklusjon (Kemp &  Kakaios , 2004).  Brysternæring har i alle fall så mange fordeler i mange henseender at amming i 6, kanskje helst 9 mndr eller mer anbefales også for atopiske barn med astmatiske mødre selv om dette bare skulle bidra til forsinket debut av astma (A) Alt som kan utsette plager i barnealderen er fordelaktig!

For brystbarn med stor risiko for å utvikle atopisk allergi  bør mor  unnlate å spise mat i fareklasse 1 så lenge hun ammer (C). Hvis hun selv har atopisk allergi, bør hun også vise omtanke i bruk av antihistaminer og andre medisiner under amming.

Allsidig kost
I en ny svensk undersøkelse av skolebarn (Kim et al 2005) ble det funnet at bruk av upasteurisert helmelk, fisk og olivenolje var forbundet med mindre astma, mens bruk av flerumettede fettsyrer hadde den motsatte virkningen.

Antioksidanter
Forskere tror at det kan være sunt å spise matvarer med mye antioksidanter. I dyreforsøk er det for eksempel vist at antioksidantrike matvarer kan ha gunstige effekter på sykdommer relatert til oksidativt stress.

I en undersøkelse  av 7505 barn (4-16 år) ble det funnet at vitamin E hadde liten eller in gen  betydning for forekomst av astma, men det var sammenheng med redusert astmaforekomst og høye nivåer av både c-vitamin, beta-katrotener og selenium. Selenium hadde en særlig forebyggende effekt hos barn som var utsatt for passiv røyking bedømt med kvantitering av serum kotinin (Rubin et al 2005). Generelle anbefalinger om å spise minst fem porsjoner frukt og grønnsaker om dagen bør opprettholdes (Blomhof, R 2004) (B).

Fedme
Flere epidemiologiske studier viser at fedme er en risikofaktor for utvikling av astma. (Gunnbjørnsdottir MI et al 2004). Tiltak for å motvirke overvekt spesielt for barn og unge i familier med astma er derfor viktig (B) samtidig som det også kan redusere forekomst av mange andre sykdommer.

Annet
Noen spesielle tilstander kan bidra til utvikling og forverring av astma. Hit hører gastroøsofagal refluks. Ved symptomer på reflukssykdom som f.eks.halsbrann og sure oppstøt hos medlemmer av familier med forekomst av astma bør dette tas alvorlig og behandles effektivt. 

"Falsk astma" eller risiko for astmasykdom?

Spedbarn og småbarn har naturlig småkalibrede bronkier. Alle infeksjoner der vil føre til såpass utpreget inflammasjon at det blir trangt for luften som skal ut og inn. Alle slags infeksjoner kan føre til at barnet automatisk presser på utpusten. Vevene er også så myke at de presses sammen og gjør det enda trangere. Derfor kan luftveisinfeksjoner i denne alderen resultere i astmaliknende hvesing uten at det egentlig er sykdommen asthma bronchiale. Dette kalles gjerne falsk astma

En vanlig brukt diagnostisk tommelfingerregel er at et tredje astmaliknende anfall skal betraktes som astma inntil det motsatte er bevist. ). Det kan være viktig for barn og familie om en kan ta standpunkt og evt iverksette sekundærforebyggende tiltak tidlig, se  Diagnostiske kriterier.  Hvis moren har eller har hatt astma, og hvis total IgE i serum er forhøyet,  kan en vanligvis regne med at det dreier seg om astmasykdom allerede ved første episode (Martinez et al, 2005).

Astmaforebygging Litteratur (eget dokument i www.inneklima.com)

se: også Allergi- og astmalitteratur.

(Sist oppdatert 19. februar 2006)