Primærforebygging av astma - del I

Mye er arvelig bestemt, men miljøforhold bidrar i betydelig grad til at det blir sykdom (induksjon av astma).

I Astmaforebygging Del II omtales tiltak som kan tenkes å hjelpe iallfall noen ut fra forskningsbasert (og noe erfaringsbasert) kunnskap. Ved en stor andel av astma, men ikke hos alle har atopisk allergi betydning. I dette dokumentet (Del I) blir dette mest omtalt, mens Del II omtaler mange andre tiltaksområder som kan være viktige også for å forebygge astma med allergi.

Både allergiske sykdommer, atopisk eksem og astma har økt betydelig i løpet av de siste 30 - 40 årene i de fleste industrialiserte land. I Europa anslås det at forekomsten av  astma er minst tredoblet siden 1970, mer i noen land (spesielt England og Irland) og noe mindre i andre (spesielt Øst-Europa) se "Astma øker. Mulige årsaker og videre utvikling" .

Tilsvarende økninger er også registrert for eksem og høysnue. Det har vært betydelig økning også i Norge særlig siden 1970-årene.

Økningen  kan ha flere årsaker. Årsaksforholdene kan ikke bevises, men vi har en del indikasjoner bygget på kombinasjoner av grunnforskning, epidemiologisk og klinisk forskning.

Kan forskningsresultatene føre til flere og bedre forebyggende tiltak?

I Allergier øker. Hvorfor? står det:

Et viktig spørsmål er hvorfor allergier og andre former for overfølsomhet øker. Om og når vi kan svare på spørsmålet, vil vi sannsynligvis også kunne anbefale forebyggende tiltak med større sikkerhet." 

Det samme gjelder kunnskap om årsakene til astmaøkning og muligheter for å forebygge denne sykdomsgruppen.

Astmasykdommen (asthma bronchiale) ytrer seg på så forkjellige måter at en kan reise spørsmål om det er en og samme sykdom eller en rekke forskjellige (Aas 1981). Bak en slik variasjon ligger ulike samspill av flere genetiske særtrekk i immunologiske, biokjemiske og respiratoriske systemer aktivert av ulike og varierende miljøfaktorer i forskjellige faser av livet. Det er derfor ikke  sannsynlig  at alle tiltak i forsøk på å forebygge vil virke på samme måte hos alle. 

Vi kan se bort fra at økningen skyldes genetiske forhold. Økningen skjer altfor raskt til at det kan være tenkelig. Foreløpig vet man for lite eksakt om genene og kan heller ikke manipulere arvestoffet i forebyggende hensikt, når vi ser bort fra de få pasienter med astma som velger bort å få barn av frykt for genenes gjennomslagskraft.

Vi må vurdere hvilke endringer i miljø, kost og livsstil  som  kan ha bidratt til økningen, og forsøke å finne frem til hva som kan være fornuftig av tiltak for å forebygge astma iallfall hos noen.

Dette dokumentet er en fortsettelse fra Allergiforebygging Del I, Allergiforebygging Del II, Allergiforebygging Del III  og Allergiforebygging Del IV som helst bør studeres først. Noe derfra gjentas her.

Spørsmål om forebygging reises som oftest når det ventes eller er kommet et nytt barn i en familie der det forekommer atopisk allergi og /eller astma.  Legen må da sammen med de berørte personene  vurdere hva som er fornuftig og gjennomførbart  i praksis. Av og til må legen ta initiativet i denne sammenhengen. Vurderingene  må omfatte både risiko for astma og personens og/eller familiens situasjon og ressurser. .Bare slike tiltak som innebærer muligheter for forebygging og som er uskadelige, anses som fornuftige.  

I det følgende omtales noen slike tiltak. Også her må valg av tiltak  bygge på vurderinger av belastninger i forhold til sårbarhet sett i sammenheng med  personenes og familiens sosiale situasjon og ressurser.

Hvor begrunnet er forslagene til tiltak?

I dag har vi noen velbegrunnede mistanker bygget på forskningsbasert og til dels erfaringsbasert kunnskap. Det dreier seg mest om epidemiologisk forskning, men slik forskning gir ikke helt sikre svar når det gjelder årsakssammenhenger. Fordi forskning ikke har gitt entydige og sikre svar,  kan noen av  de forebyggende tiltakene som foreslås, være usikre, eller de kan virke bare hos noen heldige. 

I dette dokumentet angis (i parentes) hvor sterkt eller svakt det nevnte  forslaget står i forhold til relevant forskning  tilpasset et system angitt av WHO (tabell 1). Med grundige studier av litteraturen og de publiserte statistikker kommer det frem at noen tiltak har gitt et bevislig godt resultat hos en liten andel av utvalgene, for eksempel hos 1 av 15 eller 1 av tyve. Slike resultater drukner i oversiktene, selv om  de aktuelle tiltakene kan være nyttige for noen og dermed verdt å prøve. Slike funn er tilføyd som kategori 4 b i tabell 1.

Det må imidlertid bemerkes at slik styrkeangivelse beror på kvaliteten av den forskning som er gjennomført og ikke nødvendigvis angir den endelige sannhetsverdi.

Et spesielt problem er det  når noen godkjente publikasjoner om samme emne gir motstridende konklusjoner. Motstridende resultater kan skyldes forskjeller i genetiske forhold i de undersøkte populasjonene, eller kan skyldes forskjeller i eksponering for forsterkere (adjuvans) og hemmere, ukjente forhold som påvirker motstandskraft og sårbarhet, tidspunkt for eksponering i forhold til dette og andre forhold som ikke er registrert, eller svakheter i forskningen. I slike tilfeller angis styrken i forhold til hvilke konklusjoner som er i flertall.

  Tabell 1.  Styrken av bevis for tiltakene  
1a metaanalyser av randomiserte kontrollerte forsøk A
1b minst ett randomisert blindkontrollert forsøk A
2a minst ett  kontrollert forsøk uten randomisering B
2b andre typer eksperimentelle forsøk B

3a

kohortstudier, kasuistikker med kontroller,
sammenliknende studier

C
3b konklusjoner  utledet av A eller B C
4a



vurderinger av respekterte autoriteter eller
ekspertkomiteer uttrykt i publiserte
konsensusrapporter
og  veiledninger

D
4b

beviselig godt resultat hos en liten andel av
utvalgene, for eksempel hos bare 1 av 10
D


Kategori "Bevis" "evidence") bygger på: Forslagets styrke 1a  ( A ), 1 b  (A)


Type og styrke av innsats må tilpasses hvor stor risiko hver enkelt har for å utvikle atopisk sykdom, se tabell 2 .

Arvelighet

I vurdering av arvelig risiko er det foreløpig bare familieanamnesen som kan brukes. Da vurderes det ut fra kunnskap om  familiær forekomst av både atopisk allergi og astma. Oversikt over arvelig risiko for atopisk allergi finnes i Allergiforebygging Del I. Det har ikke lyktes å finne studier som viser eksakt genetisk astmarisiko i familier med  forskjellig fordeling av astma mellom medlemmene. De erfaringsbaserte anslag som angis i Tabell 2 kan fungere bare som en pekepinn for å anslå risiko.

Tabell 2. Astmarisiko anslått etter familiehistorie

Forekomst av astma i kjernefamilien

Risiko (%) for hvert nye barn

Begge foreldre med astma ca 60-80%
Begge foreldre med atopi og mor med astma

ca 40-60%**/

Mor med atopi og astma ca 40% **/
Far med atopi og astma ca 30%

Begge foreldre med atopi uten astma

ca 30%***/
En forelder med atopi, barn med høyt IgE i navlesnor eller atopi, men ingen med astma ca 20%***/

Ingen foreldre med atopi eller astma, men søsken med astma

ca 20-30%***/

Ingen kjent atopi eller astma i familien

ca 20-30%***/

* / Dette er erfaringsmateriale og meget grove anslag som bare bør brukes som en pekepinn om risiko

**/ Mye taler for at mors gener har størst gjennomslagskraft, kanskje fordi kvinnens gener kan  påvirke det intrauterine miljøet for fostret.

 ***/ I de tilfeller der atopi og astma finnes hos en eller flere av besteforeldre eller foreldrenes søsken, kan man regne med økt risiko, kanskje opp til 20-30%.

Belastning og sårbarhet

Råd bør  gis og tiltak bør velges ut fra sindig vurdering av mulige belastninger i forhold til arvelig risiko og sårbarhet i den aktuelle situasjon.

Sykdommens gjennombrudd er et produkt av relevant belastning i forhold til aktuell sårbarhet.

Vi må derfor se på hvilke forebyggende tiltak som kan redusere aktuelle belastninger og redusere sårbarheten hos det enkelte individ

Vi må her skille mellom forhold og faktorer som forverrer etablert astmasykdom (provokasjon), og forhold og faktorer som starter opp sykdommen (induksjon). Det kan være vidt forskjellige faktorer. 

All astma er multifaktoriell. Et hovedtrekk er hyperreaktivitet. Sykdommen provoseres derfor av ikke-allergiske faktorer også der det er åpenbare sammenhenger med atopisk allergi. Om astma som provoseres av allergi, bør vi ikke bruke uttrykk som "allergisk astma", men heller "astma med allergi".

Inflammasjon er et særlig viktig element i utvikling av hyperreaktiviteten som er et hovedkriterium for diagnosen av asthma bronchiale.  Inflammasjonen kan skyldes infeksjon, atopisk allergi og/ eller kjemisk og fysisk irritasjon av slimhinnene.

Sannsynlige  årsaker til økning av bronkial  hyperreaktivitet og astma kan tjene som grunnlag for valg av tiltak som kanskje kan virke forebyggende

Vi må skille mellom økning av forekomst av astma med allergi og forekomst av astma uten allergi. Det kan dreie seg om mange kombinasjoner av miljøfaktorer med aktivering av  genetisk disposisjon. bl.a.  for bronkial hyperreaktivitet og biokjemiske avvik.  Det kan virke  fornuftig å følge opp noen publiserte forskningsfunn med tiltak for å forebygge induksjon av  astma, men bare slike tiltak som innebærer muligheter for forebygging iallfall hos noen , og som er uskadelige, anses som fornuftige. 

For samfunnet  kreves et sterkt politisk engasjement og gjennomgripende tiltak, som ikke skal drøftes her.  I individuelle relasjoner er det særlig forekomst av astma i nær familie samt utvikling avuttalte luftveisallergier som signaliserer risiko.

Forskningsgrunnlaget

Miljøpåvirkning starter allerede i fosterlivet, og kan ha stor betydning som for eksempel når fostret utsettes for tobakksrøyk, men vesentlige data peker spesielt ut neonatalperioden som en avgjørende fase for miljøavhengig utvikling både av atopisk allergi og av  astma med og uten allergi.  Hos den nyfødte skal mange cellulære, immunologiske, biokjemiske og respirasjonsfysiologiske elementer gjennom kompliserte modningsprosesser for å opprette optimale funksjoner i forhold til genetiske muligheter og ytre påvirkninger.

Teoretisk kan små avvik få betydelige og livsvarige konsekvenser, kanskje også hvis modningen i de nevnte systemene ikke skjer noenlunde samtidig. Detaljer i dette er diskutert av Holt, Upham, og Sly (2005) som legger særlig vekt på betydningen av samtidighet  for allergeneksponering og  virusinfeksjoner som virker på modningsprosesser i immunsystemets og respirasjonssystemets celler. De postulerer som følger: "Modning av immunsystemet og det respiratoriske systemet i gjensidig (komplementær) påvirkning etter fødselen spiller en sentral rolle som sykdomsårsak ved astma."

I immunsystemet dreier denne utviklingen seg om modning av Th1 og følgende immunreaksjoner som nedkjemper infeksjoner og samtidig motvirker programmering av TH2 med immunologisk gjenkjenning av inhalasjonsallergener. (som illustrert i Allergiforebygging Del I).

I spedbarnstiden med intens vekst og cellulære tilpasningsprosesser i det respiratoriske system vil forsinket modning av Th1 funksjoner øke mottakelighet for alvorlige luftveisinfeksjoner med inflammasjon i luftveiene på et kritisk tidspunkt i lungenes og luftveienes utvikling. Dette øker risiko for  kronisk astma.

I tillegg tyder basalforskning på at også miljøavhengig  modning og aktivering av biokjemiske elementer (reseptorer, enzymer)  kan være viktig, se Du er fabelaktig!

Forebygging av astma gjennom forebygging av atopisk allergi?

Konklusjon:
Atopisk allergi finnes hos rundt 80% hos barn med astma i skolealder.  Allergisk inflammasjon i luftveiene kan sannsynligvis være en viktig og primær årsak til hyperreaktivitet hos disponerte individer. Primær- og sekundærforebygging av atopisk allergi er derfor berettiget i forsøk på å forebygge astma (A). Det omfatter best mulig reduksjon av eksponering for potente og potensielle allergenkilder (A) og av mistenkte adjuvans (B). Slike tiltak er særlig viktige i atopiske familier og for barn med atopisk eksem og/ eller allergisk rhinitt (A). Arbeidsmiljøet i mange yrker må tilrettelegges for å redusere risiko for IgE-sensibilisering og induksjon av astma (B).

Begrunnelse:
Atopiske allergier har økt og en del  av økningen av astma kan skyldes dette. Det meste av astma starter i barnealderen,  og fra skolealderen av påvises atopisk allergi hos de fleste av disse. En undersøkelse i Storbritannia (Lewis et al  1996)  tydet på at den vesentlige økningen der var for astma med atopisk allergi, mens en tilsvarende undersøkelse i Danmark (Thomsen et al.2004) viste at økning var mest uttalt for astma uten allergi.

Atopiske allergireaksjoner i bronkiene resulterer i inflammasjon. Inflammasjon fører til hyperreaktivitet. Slik kan pågående atopiske allergier i luftveiene bli eneansvarlig for induksjon av astmasykdommens viktigste karakteristikk, hyperreaktivitet, som igjen er grunnlaget for sykdommens multifaktorielle trekk. Tiltak for å forebygge atopisk allergi hører derfor med når en vil forsøke å forebygge astma. Det er særlig viktig i familier med medlemmer som har både astma og atopiske allergier.

I voksen alder kommer særlig  yrkesastma i tillegg, og det omfatter både allergiske og ikke-allergiske årsaker, se senere.

Luftveisallergi kan være viktigste faktor for induksjon av astma med allergi, men det er ikke sikkert. Astma med allergi og astma uten allergi kan ha noen grunnlag til felles. Også økning av atopisk allergi har sannsynligvis sammenheng med ikke-immunologiske forhold i miljø, livsstil og kosthold, se dokumentene om Allergiforebygging.

Hvis bronkial hyperreaktivitet opptrer primært, vil kjemiske agens som frigjøres ved  atopiske reaksjoner i bronkiene, virke som irritanter på like linje med andre irritanter.

Astmaforebygging betyr forebygging av atopisk allergi, og tiltak mot  videre utvikling av atopisk eksem og atopisk rhinitt,  men må omfatte mer enn det. Noe forskning tyder også på at noen tiltak i barnealderen, som antas å forebygge atopisk allergi, kan øke risiko for astma. I så fall blir det som "et valg mellom pest og kolera".

Eksponering for potente allergenkilder i voksen alder er en risikofaktor for å utvikle astma. Mange utsettes for det i yrkessammenheng (se senere), og røykere er særlig utsatt.

Atopisk eksem og risiko for astmasykdom

Atopisk eksem er ofte første tegn på atopi hos spedbarn og småbarn. IgE mediert allergi kan  finnes hos noen av dem, men har vanligvis ikke noen avgjørende betydning for hudlidelsen. Uansett allergifunn er eksemet et forvarsel om risiko for videreutvikloing av IgE-sensibilisering.

Har det vært eller er astma hos foreldre og spesielt hos mor, vil påvisning av spesifikke allergier bety økt risiko for induksjon av astma med allergi.  I en undersøkelse i det internasjonale prosjektet Early Treatment of the Atopic Child (ETAC 1998) ble det funnet økt risiko for astma hos  1-2 år gamle barn med atopisk eksem og forhøyet total IgE (30 KU/l eller mer) eller spesifikk allergi mot gresspollen, katt eller husstøvmidd.

Andre har funnet økt risiko ved påvist allergi mot bl.a. egg.

Dette viser behov for relativt strenge tiltak for å redusere eksponering både  for luftveisallergener og forsterkere..

Det er mulig at tidlig antiallergisk behandling kan virke  forebyggende hos slike barn. I ETAC-studien fikk barn med atopisk eksem og påvist  allergi mot gresspollen eller husstøvmidd et antihistaminpreparat eller placebo i et dobbelblind kontrollert forsøk over 18 måneder. Bruken av antihistamin hos de sensibiliserte barna resulterte i halvparten så mange tilfeller av astma som i kontrollgruppen, men hadde ingen virkning på barn med atopisk eksem uten påvist sensibilisering.

Allergisk og vasomotorisk rhinitt og risiko for astmasykdom

Et stort antall barn og unge utvikler allergisk rhinitt og noen får også vasomotorisk rhinitt med nasal hyperreaktivitet. Øvre og nedre luftveier kan betraktes som et samlet organ, "forente luftveier". . Allergisk rhinitt representerer betydelig risiko for videre utvikling av luftveisallergi som så kan utløse astma.

Barn med påvist spesifikk allergi tidlig i livet og som utvikler  luftveisallergier har betydelig risiko for å få astma ved 7 års alder ifølge studier i Tyskland (Lau S, et al 2002) uten at en uten videre kan peke ut disse på forhånd, bortsett fra at astma hos en forelder betyr tilleggsrisiko.

Nasal hyperreaktivitet kan være et signal på risiko for bronkial hyperreaktivitet, og bør tolkes som behov for tiltak mot eksponering for luftforurensninger og andre forsterkere sammen med sanering av allergenkilder.

Hyposensibilisering med pollenekstrakt  fører til at høysnue blir bedre hos noen, er uten virkning eller gjør tilstanden verre hos andre. Langvarig (3 år eller mer) hyposensibilisering av høysnue har ført til l noe redusert forekomst av astma i henhold til en undersøkelse av Polosa et al (2005).  Sekstini (53.1%) personer som ikke ble behandlet, utviklet astma   mot 84  (41,6%) av de som ble behandlet. Astmaforebygging ble oppnådd bare hos noen av de pasientene som opplevde at behandlingen var vellykket for høysnuen og ikke hos noen av de andre. 

Fra en annen tilsvarende undersøkelse  (Møller et al 2002) ble  det også rapportert redusert forekomst av astma etter hyposensibilisering med pollenekstrakt, men i den undersøkelsen hadde ca 20 % astma på forhånd slik at det er vanskelig å ta standpunkt til verdien av den.

Tilsvarende hva som observeres ved provokasjon av astma, kan mange faktorer bidra til induksjon av sykdommen  i tillegg til atopisk allergi, og mye taler for interaksjoner mellom slike faktorer. Dette omtales i Astmaforebygging Del II.

Litteratur for Del I og Del II (i eget dokument i inneklima.com).