Allergivaksinering. Hyposensibilisering

Hyposensibilisering går ut på å forsøke å redusere pasientens spesifikke allergi overfor en eller flere allergenkilder. Behandlingen består i regelmessige sprøyter (subkutane injeksjoner) med utvalgte allergenekstrakter i doser som er så lave at de ikke utløser allergireaksjon. Dosene økes så gradvis og forsiktig opp til den høyeste dose som tåles. Denne dosen gis så som vedlikeholdsdose vanligvis hver måned i 3 år eller mer.

Med denne behandlingen håper en at pasienten utvikler toleranse mot de allergenene som er brukt i behandlingen. Det er utvilsomt at noen pasienter blir betydelig bedre med svakere reaksjoner mot de allergenkilder som har vært med i hyposensibiliseringen (særlig ved pollenallergi), noen pasienter blir noe eller litt bedre, men noen blir ikke bedre. Noen blir litt dårligere, og noen få blir betydelig dårligere (særlig ved astma). Mye taler for at effekten er genetisk styrt sammen med andre immunologiske særegenheter som vi (foreløpig) ikke vet nok om.

Dessverre er det derfor ikke mulig på forhånd å plukke ut hvem som vil ha nytte av denne behandlingen.

Det er vist en del interessante immunologiske forandringer som følge av hyposensibilisering, men de immunologiske mekanismene bak den bedring som oppnås - eller ikke oppnås - er ukjent.

Det har vært mye forskning  om dette i Norge (særlig ved Allergiavdelingens  Forskningslaboratorium ved Barneklinikken på Rikshospitalet og Voksentoppen). Med utviklingen av bedre rensete, velkarakteriserte og standardiserte allergenpreparater hadde vi håpet på betydelige fremskritt i dette, men forgjeves. 

Om allergenspesifikk immunterapi (hyposensibilisering) har noen plass i behandling av allergiske sykdommer, så er det i tilfeller av allergi mot pollen, for pasienter der tilstanden er meget besværlig og allergeneliminasjon umulig  og medisiner utilstrekkelig  samtidig som pollenekstrakter er potente og godt karakterisert. Effekten av hyposensibilisering er best når pasienten er allergisk bare mot en pollensort (monoallergi) og behandles mot denne monoallergien.  Ved flere pollenallergier er effekten dårligere, og enda dårligere ved andre allergier som middallergi og dyreallergi.

Pasientens tilstand er helt avhengig av polleneksponeringen.  For å vurdere effekten av hyposensibilisering må klinisk tilstand kartlegges samtidig med pollentellinger så nær pasienten som mulig - både før behandlingen starter og etter gjennomført behandling. Regnvær i pollensesongen har betydelig "placeboeffekt".

Effekt av allergivaksinering mot pollenallergi og uendret
eksponering (vanlig pollensesong)

Meget bedre 

 Litt bedre

Ikke bedre 

 30- 40 %

 30 -40 %

 20 - 30 %

 

Effekt av placeboinjeksjoner  ved pollenallergi 
og  uendret eksponering (vanlig pollensesong)

 Meget bedre

 Litt bedre

 Ikke bedre

 10-20 %

 10-20 %

 70-80 %

 

Effekt med og uten placeboinjeksjoner ved pollenallergi
og betydelig endret eksponering (regnvær i pollensesong) 

 Meget bedre

 Litt bedre

 Ikke bedre

 70-90 %

 10-20 %

 0-20 %

 

Resultater av kontrollerte undersøkelser av effekt av  allergivaksinering  (pollenallergi) i forhold til placebo (”narrevaksine”), naturlig forløp
Ved allergivaksinering mot pollenallergi er det noen pasienter som oppnår meget god effekt, andre noe effekt og atter andre ingen effekt. Slik er det også med regelmessig legekontakt med injeksjon av placebo i såkalte blindkontrollerte studier. Der får pasienten enten pollenvaksine eller placebo (narre-ekstrakt f.eks saltvann).  Når man trekker fra en forventet positiv placeboeffekt for ca 30 %, er det ca 50 % av pasienter med høysnue som har god eller moderat effekt av hyposensibilisering med pollenekstrakt. 

Legen kan ikke på forhånd peke ut hvem som vil ha god nytte av behandlingen. Slik blir det nesten som et lotteri -  eller som et dartspill.

(Ill.: K.Aas©)

 

Voksne med mye plager  med høysnue på grunn av pollenallergi kan ta den sjansen som ligger i bedring (men liten sjanse mot øyenplager!), og risikoen for å høre til blant de uheldige uten effekt. Hyposensibilisering ved pollenallergi som gir astma er ofte mindre effektiv og vanskeligere å gjennomføre uten bivirkninger.Det er tvilsomt om det er riktig å utsette barn for en slik belastning med usikre resultater.

Det er ikke noen direkte bevis for at slik behandling av allergisk rhinitt (når den virker) beskytter mot utvikling av pollenallergisk astma, men kanskje noen indikasjoner i den retningen. Med tilgang av gode medikamenter er det etter hvert blitt lite hyposensibilisering i Norge.

Sluttresultatet er usikkert, effekten avhengig av at en kommer opp i høye vedlikeholdsdoser, og behandlingen krever mye innsats fra behandlende lege og pasient gjennom minst 3 år. Den er heller ikke fri for risiko.

Når det gjelder allergi mot dyr, er det bare rensede ekstrakter for hund og katt som er noenlunde brukbare nok for hyposensibilisering ved monoallergier. Ekstrakter av husstøvmidd er også brukbare. Ved disse allergiene er effekten dårligere enn ved pollenallergi, og allergivaksinering brukes nesten ikke. Det frarådes for pasienter med aktivt eller tidligere atopisk eksem (som gjerne blusser opp), der det er flere allergier av betydning, og er ikke å anbefale ved astma som krever kontinuerlig behandling med kortikosteroider og "åpnermedisiner".

Det er vist at allergivaksinering utført av spesialister med gode allergenpreparater gir mer eller mindre bedring av allergisk snue (høysnue) og astma med dominerende allergiårsak, men fordelene i forhold til annen behandling (sanering og medisiner) er usikre. Standpunkt til hyposensibilisering bør i alle fall tas av spesialist som også evt må sette i gang behandlingen og legge forholdene til rette for en trygg, meningsfull og langvarig behandling.

Hver eneste sprøyte (injeksjon) må settes hos lege som har erfaring i dette, som har pasienten under kontroll i nærheten av seg i ca 30 minutter, og som har og behersker full beredskap mot alvorlige reaksjoner. For å få best mulig effekt skal pasienten få den høyeste tålte dosen, dvs at en litt  høyere dose kan gi allergireaksjon. Her ligger en ulempe og en risiko, for det kan være vanskelig å vite  hvor grensen går. Selv med godt standardiserte preparater kan det komme uventede reaksjoner, slik som rapportert for mange pasienter i Sverige og Danmark våren 2003.

Det er ikke enighet mellom eksperter verken i Norge eller andre land om hvilken plass allergivaksinering skal ha  i behandlingen av allergier i luftveiene. Noen går sterkt inn for å gi flere pasienter allergivaksinering og hevder å ha meget gode resultater.

Den skeptiske holdningen som uttrykkes i denne kunnskapsbanken er et resultat av den konklusjonen  redaktøren (og mange andre forskere) er kommet frem til.

Riktignok er det i den siste tid publisert såkalte konsensusrapporter (konsensus= enighet) og kvalitetssikrings dokumenter om allergivaksinering, som konkluderer med at slik behandling er trygg, effektiv og å anbefale.

Det er et problem at flertallet av forfatterne er erklærte "hypo-entusiaster". Slik entusiasme kan være hemmende for nøkternt utvalg og nøktern vurdering av den forskningslitteratur som konklusjonene bygger på - ikke minst når det gjelder egen forskning. Noen av forfatterne er også for nært knyttet til den industri som produserer allergenpreparater, til å delta.

Overfor en uinformert leser brukes ofte bl.a.  det statistiske begrepet "signifikant" (av betydning) temmelig løsaktig. Leseren får ikke med seg at det er mange som ikke blir bedre eller opplever en bedring som er ganske beskjeden i forhold til innsatsen. Formuleringene er slik at de kan forlede mange til å ønske seg en belastende behandling med usikre resultater. Det kan ende med at mange - og særlig barn - settes på en behandling som kan fortone seg verre enn den sykdommen de behandles for.

En dyktig og nøktern allergispesialist vil kanskje prøve allergivaksinering hos et lite og strengt utvalg av pasienter etter grundig vurdering av alle muligheter, og han/hun vil da selv gjennomføre og følge pasientene. Selv da kan det ikke gis noen garanti om effekt hos den enkelte pasient.

Forskning viser veier framover
Det foregår mye forskning og utviklingsarbeid i dette. I stedenfor vanlige allergenekstrakter utprøves f.eks. genmodifiserte varianter av de skyldige delene av allergenmolekylet (epitoper, antigene determinanter). Det kombineres så bl.a. med syntetiske varianter av immunstimulerende stoffer som nyere forskning har vist betyr noe for allergiutvikling.

En gang i fremtiden vil en kanskje gjennom genetiske analyser og analyser av eksisterende immunologisk “erfaring” kunne få hjelp til å peke ut de personer som virkelig kan ha nytte av hyposensibilisering. Foreløpig kan vi ikke det, så det blir litt av et lotteri. Det er mer sannsynlig at dagens “hyposensibilisering” erstattes med  helt andre typer immunterapi.

Det er allerede  utviklet nye og helt andre måter og prinsipper i behandlingen av IgE-medierte (atopiske) sykdommer som høysnue. Det dreier seg blant annet om injeksjoner av anti-IgE. Dette prinsippet er nå utprøvd i noen velkontrollerte kliniske forsøk med et anti-IgE som kalles omalizumab

Det rapporteres klinisk bedring uansett hvilke allergener det dreier seg om, og det er hittil ikke rapportert noen bivirkninger. Dette etterprøves nå mange steder, og vi får avvente resultatene av disse før en endelig vurdering kan gis. 

I fremtiden vil det komme flere tilbud. Det forskes intenst i dette området, og det vil bli gjennomført mange utprøvinger. Vi må bare vente på resultatene, og i mellomtiden gjøre så godt vi kan med sanering og medikamentbruk.

Vepse- og bistikk

Ved alvorlige reaksjoner på grunn av stikk av bi eller veps stiller dette seg annerledes. Da er det ønskelig å få med seg alle muligheter for å unngå livstruende reaksjoner. Her er det også andre forutsetninger; det er "stikkbehandling mot stikkallergi", og da kan effekten være bedre enn ved "stikkbehandling av pusteallergi".

Gode råd

  • Ikke vær altfor optimistisk i forhold til hyposensibilisering!

Litteratur

Abrahamson MJ, Puy RM, Weiner JM (2000): Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD001 186

 


 

Aktuelt spørsmål:

(1. august 2004)

Hei! Du spør Allergiviten.no (jeg setter nr på hvert spørsmål og svarer i henhold til nr. Dette settes inn i Allergiviten under "Spørsmål og svar" siden det er gode og allmenngyldige spørsmål):

"Jeg har fått påvist kraftig pollenallergi mot bjørk og noe lettere mot gress. I jobben er jeg avhengig av å gå i bjørkeskogen og gjennom enga, så jeg vurderer vaksinering.

1/ Slik jeg forstår det er det virkning i ca. 50 % av tilfellene.

2/Må jeg gjennomføre 3 år med vaksinering før jeg vet om det har virkning på meg eller kan det merkes tidligere?

3/ Dersom vaksinering virker på meg, hvor lenge kan jeg regne med virkning?

4/  Om virkningen er kortvarig, kan vaksinering gjentas? 

5/ Om vaksinen ikke virker på meg, risikerer jeg da varig forverring p.g.a. vaksineringen?"

 

SVAR

(1. august 2004)

1/ De fleste undersøkelser viser at vel 80% av dem som vaksineres mot en pollenallergi, blir bedre av høysnue, men kontrollerte forsøk viser at ca 30 % også blir bedre etter placebo (det vil si av seg selv) - altså har selve behandlingen egentlig effekt hos 50%, mens din mulighet skulle være vel 80%. I din situasjon er jo dette en rimelig god mulighet der du som voksen kan ta standpunkt til om du vil ta på deg alt besværet og alle stikkene (noe som vanligvis ikke bør påtvinges barn - etter min mening).

Men OBS det er veldig få som blir helt bra, slik at du nok uansett bør beskytte deg med antihistaminer, dekkende solbriller og støvmaske når du går gjennom blomstrende bjørkeskog og enger.

2/ Virkningen er avhengig både av genetiske særtrekk og "immunologisk erfaring" når behandlingen begynner.  Den er også avhengig av kvaliteten på allergenpreparatene og  hvor kvalifisert legen er til å bestemme doser og fremdrift i vaksineringen.

Det er noen som merker bedring allerede første pollensesong etter en behandling som er startet om høsten året før (men det gjelder også placebogruppen), andre etter to år og noen først senere. Dette er jo også avhengig av styrken av polleneksponering fra år til annet.

3/ Når en er kommet frem til maks tålte dose, gjennomføres vedlikeholdsbehandling vanligvis med en injeksjon pr måned. I din situasjon bør nok dette vedlikeholdes i noen år hvis du oppnår bedring av betydning. 

4/ Se pkt 3/. Vaksineringen kan gjentas, doser evt økes etc. I løpet av noen år kommer det sannsynligvis nye former for vaksinasjon som evt også kan prøves. .

5/ De gode tallene for allergivaksinering gjelder for høysnue mot en (1 !) pollensort behandlet av høyt kvalifiserte leger.

De gjelder ikke for allergisk astma og absolutt ikke ved atopisk eksem (som veldig ofte blusser opp under allergivaksinering). Ved overdosering eller vaksinering gitt tross nedsatt toleranse på grunn av infeksjon, spesielt stress eller annet, kan det komme allergiske bivirkninger, og det er noen som blir varig verre (særlig med astma) etter slike opplevelser.

De siste par år er det - særlig i Sverige - rapportert uvanlig mange tilfeller av allergisk sjokk under pollenvaksinering (sannsynligvis fordi ekstraktene har vært for sterke).  Etter slike sjokk er det mange som er blitt mer følsomme, men også noen som er blitt bedre!

Med kvalifisert styring av vaksineringen er det imidlertid liten risiko for varig forverring.

 

Sist oppdatert 8. april 2005