Miljøhemmingskjema

Både i denne nettsiden og i www.inneklima.com finnes det henvisninger til et miljøhemmingskjema som ble brukt i denne redaktørens forprosjekt om emnet. Hensikten med forprosjektet var å samle inn mest mulig kunnskap fra mennesker som var personlig berørt av dette. Håpet var å få tilstrekkelig erfaringsbasert kunnskap som grunnlag for et større forskningsprosjekt i samarbeid mellom NFBIB og NAAF. Forprosjektet er avsluttet og de første dataene er beskrevet i en artikkel i Allergi i Praksis. Et større forskningsprosjekt ble det dessverre ikke mulig å finansiere.

Det omtalte skjemaet har nå vært etterspurt i flere henvendelser hit, og blir derfor satt inn igjen her til informasjon, og evt. personlig bruk for dem som måtte ønske det. Skjemaet kan kopieres inn i Word.

 

ID: Navn (bare initialer)og fødselsdato (ddmmåååå) uten mellomrom:_______________________

Alder:___ år. Kvinne/jente:      Mann/gutt:.

Påvist allergi ? JA:, NEI:. Hvis ja, mot hva? (NB! Når du har tatt kopi til Word, kan du tilføye ubegrenset tekst i kopien):

Legediagnostisert astma? JA:, NEI:.

I noen miljøer og situasjoner får jeg:

Gruppe A: Astma: Hoste: Elveblest: Kløe: Atopisk eksem:

Kontakteksem: Larynksødem: Heshet, mister stemmen:

Reaksjon i nese/øyne: Avmakt (tendens til å besvime):

Allergisk sjokk: .

Gruppe B ("Inneklimasyke"): Utmattelse/ tretthet:  Hodepine:

Smerter i ansikt/nakke: Kvalme: Magesmerter:  Magesyke:

Tørr munn/nese/øyne: Irritert nese/øyne: Svie i øynene:

Hevelser: Svimmel, ustø:  Uro/skjelving  i kroppen:

Angstfornemmelse: Uklarhet/forvirring:Oppfattelsesproblemer:

Konsentrasjonsproblemer:Hukommelseproblemer:

Andre plager: Hvis ja, vennligst beskriv (NB! Når du har tatt kopi til Word, kan du tilføye ubegrenset tekst i kopien):

____________________________________________________

Jeg aner ikke hva jeg blir dårlig av .

"Verstinger i miljøet". Jeg vet at jeg blir dårlig av:(sett kryss (klikk i) de ruter som passer for deg):

Bare der det er noe jeg er allergisk mot: Noe (ukjent) på jobben:

Tørr (støvet) luft: Mange mennesker inne: Teppegulv:

Buss: Kopimaskin: Ferske kopier. Fukthus: Tobakksrøyk:

Parfyme: Blomsterduft: Malinglukt: Limfukt: Mugglukt:

Trykksverte: (fersk) Tusjpenn: All slags lukt: Mange forskjellige lukter:

Stearinos: Parafinlukt: Matbutikker: Fargehandel:

Klesbutikker: Kino: Teater: Kafeer/Restauranter: Fly:

Eksos: Røyk (ovn, peis, bål, bråtebrann: Rengjøringsmidler:

Bonemidlert: Ny plast: Duftlys: Klorlukt (svømmebasseng):

Kald luft: Noe annet kjent:Noe annet ukjent:

Jeg kan også bli syk ved:

Psykisk stress: Nervøsitet: Angste: Engstelse: Sorg:  

Bekymring: Depresjon: Skuffelser: Sinne: Sterke følelser:

Når jeg er sliten: Annen psykisk sammenheng:
__________________________________________________________

Har du noen idé om hvordan/hvorfor plagene med «inneklimasyke» startet? (Beskriv:)

Selv om jeg er forsiktig, blir jeg syk av noe i miljøet:

hver dag: flere dager i uken:1-2 dager i uken: 1-4 dager i uken: sjeldnere:

Det er sesongavhengig: vinter: vår: sommer: høst:

Hvor raskt kan reaksjonene komme i de aktuelle miljøene?:

I løpet av noen få minutter: Etter en eller få timer:
Kort tid etter at jeg har kommet meg vekk: Noen timer etter:

Etter at jeg har kommet meg vekk fra stedet, kan plagene vare:

noen minutter: noen få timer: fra 1-5 timer: fra 1 - 12 timer:
fra 1 - 24 timer: mer enn 1 døgn: forskjellig fra gang til gang og derfor har jeg krysset fra i flere av rutene.

__________________________________________________________

Psykiske årsaker? (Miljøhemming er en usynlig funksjonshemming og vanskelig å forstå for mange. Da er det lett å si «det er sikkert noe psykisk noe!» og mange har hørt legen antyde det.)

Jeg mener selv at psykiske forhold spiller en rolle for mine reaksjoner (men  ser da bort fra at plagene kan ha psykisk følger):
JA:, NEI:.  

Hvis JA: angi med et tall fra 1- 7 hvor mye du mener psyken og følelser betyr for reaksjonene dine (der 1= veldig lite, veldig sjelden og 7= veldig viktig,helt avgjørende.). Sett tallet ditt  her:____

Miljøhemming? Jeg mener selv at jeg er miljøhemmet JA:, NEI:.

Hvis JA: angi med et tall fra 1- 7 hvor sterk miljøhemmingen oppleves (der 1=veldig lite, veldig sjelden og 7= veldig hemmet, alltid).

Sett tallet ditt  her:____.

__________________________________________________________

Astma, allergier og inneklimasyke forekommer hos så mange, at noen nødvendigvis (statistisk sett)  også har andre sykdommer samtidig. Det gjelder også meg, for jeg har også:

sukkersyke: epilepsi: fibromyalgi:revmatsime:migrene:  

hjertesykdom:overvekt:magesår:psoriasis: annet:

beskriv:

__________________________________________________________

(Sist oppdatert 11. mai 2012 Kjell Aas ©)