Negative MCS-provokasjoner, dvs. psykisk årsak?

Hei igjen!

Jeg har tidligere fått greit svar på en e-post om min MCS og psykologi der du legger mest vekt på kjemiske årsaksforhold.

Jeg har fortsatt hos psykologen (som nå unngår å bruke parfymert etterbarberingsvann).  Den siste gangen jeg var hos ham, viste han meg en artikkel fra 2008 som beskrev resultater fra en undersøkelse der 20 MCS-pasienter og omtrent like mange uten MCS ble testet uten at de kunne skjelne mellom når de ble utsatt for løsemidler og når luften var uten løsemidler i et spesielt prøverom. Konklusjonen var at MCS opplagt er en psykologisk sykdom!

Nå skjønner jeg ingenting!   

(Spørsmål 10. februar 2010)

SVAR:

Ja, dette er vanskelig og forvirrende. Jeg antar at artikkelen var en som ble publisert i 2008 av Bornschein og medarbeidere.

Eksperimentene
Tyve pasienter med MCS og 17 kontroller uten MCS deltok i 6 eksperimenter i et provokasjonskammer. De ble i tilfeldige rekkefølger (randomisert) eksponert for henholdsvis luft som var forurenset med løsemidler og helt ren luft (placebo). Eksperimentene  ble utført dobbel - blindt (for å utelukke bias). Forskerne registrerte pasientenes egne opplevelser av å bli eksponert for noe de tålte eller ikke tålte, sammen med måling av puls, blodtrykk, hudreaksjoner, kliniske tegn på symptomer på MCS, oppfattelsesevne (kognitive prestasjon) og kortisonnivåene i blodserum.

De fant ingen forskjell mellom pasientene og de friske kontrollpersonene og konkluderte at MCS må skyldes psykiske årsaker.

Som nevnt tidligere om kjemisk miljøintoleranse/MCS Del 3: Mekanismene og i Del 6: Diskusjon, er det gjennomført noen få slike undersøkelser med samme konklusjon, men også noen med motsatte konklusjoner.

Biokjemikeren Martin L. Pall som har studert MCS grundig, stiller seg i en oppsummering om MCS-forskning   meget kritisk til de publikasjonene som konkluderer med at MCS skyldes psykiske mekanismer, og det er jeg enig i vedr. de mange retrospektive (tilbakeskuende) undersøkelsene som er publisert.

Annerledes er det med publikasjoner etter godt kontrollerte dobbel – blinde og randomiserte provokasjonsforsøk.. Hvordan kan det ha seg at slike undersøkelser som tilfredsstiller vanlige forskningskrav, viser forskjellige resultater med motstridende konklusjoner?

Dette er noe som forskere må stri med og finne ut av. Vi må stille noen spørsmål.

Her skal jeg nevne og kommentere noen i forhold til den over nevnte undersøkelsen. Det vil nødvendigvis  komme noen vitenskapelige uttrykk som kan virke fremmede, men forklaringen finnes i dokumenter som det er gitt lenker til.

Det vises spesielt til dokumentene:

På denne måten blir nok dette svaret langt og komplisert, men slik må det være, for dette blir nok lest av mange andre (også av forskere). Hvis du syns det er blitt for tungt for deg, kan du  jo hoppe til konklusjonen helt til slutt.

Noen spørsmål om undersøkelsen gir de riktige svarene
1. Utvalg av objekter (personer).
Har utvalget av pasienter/risikanter vært slik at forskerne bare har fått med seg risikanter med dominerende psykiske årsaksforhold (bias )?

Kommentar: a/ Dette vil være lite sannsynlig hvis de fleste MCS-risikanter har biokjemiske årsaksforhold.

b/ Samtidig er det vel slik at de fleste med MCS vil vegre seg mot å delta i provokasjonsforsøk der de vet/tror/antar/regner med at de vil bli dårlige etter noen av dem (noceboeffekt ##). Utvalget av pasienter/risikanter kan kanskje bl.a. bero på deres «mot», usikkerhet, forhold til og kommunikasjon med forskerne eller noe annet? 

c/ Denne undersøkelsen er sikret mot slik bias gjennom bruk av kontroller og randomiserte, dobbel- blind kontrollerte eksperimenter.

2. Har det hengt igjen lukt fra løsemidlene i provokasjonskammeret også under eksponering for luft uten forurensninger eller foreligger annen ukjent eksponering?
Kommentar: Lite sannsynlig i et så profesjonelt institutt! Manglende opplysninger om luktstyrker og luktterskler, og om hva som kan henge igjen av lukt i klær og hår etc. kan skape litt usikkerhet her, men se pkt 1 c.

3. Er det brukt relevante stoffer for aktiv eksponering og placebo – og har eksponeringene vært klart atskilt og uten sammenblanding av aktiv og placebo?
Kommentar: Risikanter med kjemisk miljøintoleranse/MCS opplyser at de blir dårlige av mange slags kjemiske stoffer i luften. Dette er individuelt, men mye er også felles. I provokasjonsforsøkene må den aktive forurensningen være noe som alle MCS-risikanter reagerer på i følge sykehistorien.

Blant de aller vanligste er parfyme (med løsemidler), og andre kilder som avgasser løsemidler. Svært mange slike har en karakteristisk lukt, og mange slike lukter kan henge igjen bl.a. i klær og hår. I provokasjonsforsøk tilstrebes ofte å unngå gjenkjennelse av lukt som kan forårsake mange slags reaksjonsmåter. Noen bruker derfor neseklyper.

Et viktig spørsmål som ikke er besvart i publikasjonen(e), er om MCS risikantene har vært tilstrekkelig beskyttet mot uønsket eksponering fra de står opp de aktuelle dagene til de sitter i forsøkskammeret.

Det må være en selvfølge at ingen som de møter i forsøkssammenheng, bruker noen form for parfyme eller duftstoffer (obs for deodoranter, etterbarberingsvann, parfymerte vaskemidler i klærne), eller at man må oppholde seg i venterom eller lignende der det henger igjen parfymelukt eller avgasses løsemidler (for eksempel fra bonevoks).

Hvordan har eksponeringsmulighetene vært på veien hjemmefra til provokasjonskammeret? Normalt er for eksempel de fleste offentlige kommunikasjonsmidler å sammenligne med parfymerte provokasjonskammere og slik kan også tilfeldige drosjer fungere.

4. Er observasjonstiden for kort?
Kommentar: Mange med MCS merker symptomer raskt etter eksponering, men noen kjenner seg dårlige først noen timer senere. Det krever lang observasjonstid for å få med alle eventuelle reaksjoner. I denne undersøkelsen må en regne med at det deltok tilstrekkelig mange som pleide reagere raskt, men opplysninger om dette mangler.

Denne undersøkelsen er sikret mot slik feil gjennom bruk av kontroller og dobbel- blind kontrollerte eksperimenter med randomisert bruk av aktiv provokasjon og placebo. Risikantenes egne opplysninger om ”reaksjoner” også på ren luft (placebo) kan styrke observatørenes konklusjon.

5. Er forskernes observasjoner og prøvetakinger relevante?
Kommentar:
a/ risikantenes egne registreringer er på samme måte som sykehistorien, legens eneste hjelpemiddel for å stille «diagnosen» MCS, så slik registrering er relevant. Det kan imidlertid være usikkert om langvarig egenerfaring med MCS fører til en uttalt grad av nocebo (dvs. at forventning om forverring, gir forverring).

b/ registrering av puls og blodtrykk kan i noen situasjoner være tegn på at det autonome nervesystemet   er påvirket (som er en del av den biokjemiske forklaringsmodellen, og kan være relevant.

Imidlertid kan det tenkes at MCS risikantene føler seg så stresset i provokasjonsforsøk at det autonome nervesystemet allerede har justert seg i den gitte situasjonen. Psykisk stress  kan gi mange plager.

c/ måling av kortisol er neppe relevant, mens andre målinger som kan være relevante mangler.   Som omtalt under Kjemisk miljøintoleranse/MCS. Del 3. Mekanismene har andre forskere funnet at MCS pasienter har forhøyede konsentrasjoner i plasma av substans P, vasoactive intestinal peptide (VIP) og ”nerve growth factor” (NGF), og at dette øker når de eksponeres for flyktige organiske komponenter (VOC) (Kimata H 2004). 

Konklusjon
Provokasjonsforsøk på risikanter med kjemisk miljøintoleranse krever særlig omtanke i tillegg til det som gjelder generelle forskningskrav, og publikasjonene må gjøre grundig rede for alle viktige forhold, Det gjelder bl.a. utvalg av objekter (risikanter og kontroller) og beskrivelse av risikantenes vanlige reaksjonsforhold, tilvenning til provokasjonssituasjonen (avstressing) med registrering av relevante parametre gjennom tilstrekkelig tid (individuelt!), klare og sikre forskjeller mellom aktiv substans og placebo (obs depoteffekter i klær og hår etc).

Når forsøkene og publikasjonene har forskjellig innhold (og forskjellige mangler) i slike sammenhenger, blir resultatene og konklusjonene forskjellige – og ofte villedende. Bornschein og medarbeidere har jobbet grundig med noe, men ikke med nok!

Det er behov for forskning som er tilrettelagt etter vanlige forskningskrav fortrinnsvis med utvalg av objekter med best mulig homogene grupper av risikanter (som ellers omfatter mange ulike personer og reaksjonsmåter) og godt definerte grupper av kontrollpersoner som best mulig tilsvarer risikantene i antall, alder og kjønn (evt. med eller uten spesielle personlighetstrekk). Provokasjonstesten må forutgås av en grundig og relevant klinisk undersøkelse av samtlige objekter. 

Aktiv luftforurensning som velges til eksponeringsforsøkene, må være relevant for samtlige MCS-risikanter og tåles av alle kontrollpersoner. Konsentrasjonen av luftforurensningen og evt. andre VOC i objektenes pustesone bør angis og alle objektene bør registrere sin oppfattelse av lukt (type og styrke) sammen med registrering av symptomer.

Placebosubstans som velges, må ikke ha spor av noe som risikantene har oppgitt som risikofaktor. Luften i innåndingssonen analyseres for mulige VOC, og objektene registrer sin oppfattelse av lukt (type og styrke).

Før, under og etter eksponeringene analyseres parametere som tidligere er funnet å være av betydning + evt. andre hypotetiske. Slik forskning må være tverrfaglig, men er meget krevende og vanskelig å gjennomføre, Antall forskningsobjekter har lett for å bli for lite fordi det er relativt få MCS risikanter som er villig til å delta i provokasjonsforsøk. Det er lettere å få til hvis forskerne har et behandlingstilbud til utprøving.

Så lenge relevant og fullgod forskning mangler, og Pall’s hypotese om de biokjemiske mekanismene ikke er etterprøvd og bekreftet, vil nok diskusjonen følge de samme baner som hittil. Noen vil tro at MCS egentlig er en psykisk tilstand. Andre – også jeg - vil tro at den er biokjemisk, men at det nok kan finnes en og annen person med kjemisk miljøintoleranse/MCS der psykiske forhold har fått en dominerende plass i reaksjonstendensen.

I dette er det ikke tilfredsstillende å tro. Vi må vite. Det er stort behov for mer og bedre forskning!   

Litteratur:
Se litteraturen i de tidligere nevnte dokumenter med lenker.

 

Bornschein S, Hausteiner C, Römmelt H, Nowak D, Förstl H, Zilker T (2008): Double-blind placebo-controlled provocation study in patients with subjective Multiple Chemical Sensitivity (MCS) and matched control subjects.  Clin Toxicol. 46:443- 9.

Kimata H (2004): Effect of exposure to volatile organic compounds on plasma levels of neuropeptides, nerve growth factor and histamine in patients with self-reported multiple chemical sensitivity. ): Int J Hyg Environ Health. 207: 159- 6.

(Sist oppdatert 17. februar 2010 Kjell Aas